Ещё в апреле этого года на заседании Правительства РК министр здравоохранения Елжан Биртанов представил план по созданию в стране службы общественного здоровья, главной функцией которой станет профилактика заболеваемости населения. 
— В стране за последние годы до 95% выросли затраты на диагностику и лечение хронических неинфекционных заболеваний. Именно они, по данным Всемирной организации здоровья (ВОЗ), чаще всего становятся причиной возрастающей смертности в мире. В то же время, расходы на профилактику в Казахстане не превышают 3%, тогда как в развитых странах они в 6 раз больше.
Модель общественного здоровья должна перенаправить часть усилий органов здравоохранения с лечения болезней на их профилактику и управление. Она будет строится вокруг 10 основных оперативных функций общественного здравоохранения, определённых ВОЗ: эпидемиологический надзор здоровья и благополучия населения; защита здоровья, включая обеспечение безопасности окружающей среды, труда, пищевых продуктов; профилактика болезней, включая ранее выявление нарушений здоровья и др. Также задачей вновь создаваемой службы станет формирование у населения навыков ведения здорового образа жизни.
По рекомендуемому определению ВОЗ, общественное здоровье – наука и практика предупреждения болезней, продления жизни человека и укрепление здоровья посредством организованных действий, предпринимаемых обществом. Как мы видим, ключевое новшество такого подхода к эффективности здравоохранения заключено в том, что об ответственности за здоровье нации лишь одной государственной сферы здравоохранения речь уже не идёт, а говорится о солидарной ответственности всего общества, то есть и населения за своё здоровье.
Прежде чем пытаться привести собственные мнения по вопросу вновь создаваемой службы общественного здоровья, следует вкратце остановиться на общем текущем положении здоровья нации и вопросе по модернизации работы сферы отечественного здравоохранения.
Патовая ситуация
С одной стороны, мы замечаем усилия по технической модернизации и обеспеченности медицинским оборудованием наших поликлиник и больниц. Медленнее чем нам хочется, но всё же ощутимо развивается медицинская инфраструктура (появляются новые клиники, растёт число частных больниц, улучшается оснащённость новейшим медицинским оборудованием, всё шире практикуются современные формы и методы диагностики и лечения заболеваний и т.д.). Мы видим рост бюджетных средств, направляемых в медицину, где общий объём только государственного финансирования отрасли перевалил за миллиард долларов США, и это без учёта средств, циркулирующих в фармацевтике и в сфере частного медицинского предпринимательства.
Официальная информация по здравоохранению вроде тоже настраивает на позитивный лад. Удалось добиться сдвигов по некоторым позициям, характеризующим общий уровень здоровья нации: улучшение демографической ситуации, ощутимый рост рождаемости и менее заметное снижение смертности; снижение смертности от туберкулёза и т.д.
Вместе с тем, сохраняется недостаточный уровень здоровья женщин и детей. Остаётся актуальной проблема репродуктивного здоровья, до 16% браков остаётся бесплодными, остаётся высоким уровень абортов. Согласно анализу, проведённому международными экспертами, в Казахстане ежегодно умирает до 5 тыс. детей в возрасте от 0 до 5 лет. При этом большинство случаев летальных исходов детей раннего возраста происходят от причин, предотвратимых возможностями здравоохранения. Кроме того, Казахстан продолжает терять матерей в несколько раз больше, чем в развитых странах. Недостаточный уровень здоровья женщин и детей, распространённость социально значимых заболеваний, низкий уровень общественного здоровья и недостаточная эффективность гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи определяют в целом до сих пор низкий уровень здоровья граждан. По стране социально-значимые болезни по — прежнему наносят ощутимый экономический ущерб и снижают ожидаемую продолжительность жизни. Наибольший удельный вес (до 50%) в структуре общей смертности приходится на болезни системы кровообращения (БСК). В том числе – инфаркты, инсульты и др. Смертность от травм, несчастных случаев и отравлений занимает второе место среди причин смертности населения. Третью позицию в структуре причин общей смертности занимают онкологические болезни (до 12%). Актуальной остаётся задача по дальнейшей стабилизации санитарно-эпидемиологической ситуации. Сохраняется риск осложнения ситуации, связанной с угрозой завоза опасных инфекционных заболеваний (различные типы гриппа, пневмонии и др.). Наблюдается ухудшение психического здоровья населения. Ухудшение экологической обстановки обуславливает рост уровня заболеваемости, связанной с воздействием вредных факторов окружающей среды ( болезни органов дыхания, онкологические заболевания, аллергические болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта).
До настоящего времени сохраняется невысокий уровень качества медицинских услуг, нет доступности качественных лекарственных средств. По различным данным социологических опросов населения, только чуть более половины граждан отмечают улучшение качества лечения в организациях здравоохранения.
В итоге, как отмечают многие специалисты по здравоохранению, складывается парадоксальная ситуация – государственное финансирование на нужды здравоохранения растет не пропорционально росту качества медицинских услуг и основных критериев успешности работы в этой сфере. Возникает вечный вопрос – а стоит ли тогда только с помощью усиленных финансовых вливаний со стороны государства надеяться на кардинальное улучшение здоровья нации? Может, дело не только в размерах государственных инвестиций в эту отрасль, а, скажем, в организационных формах здравоохранения, в недостаточной эффективности управления отраслью и самом стратегическом взгляде на здравоохранение? Может время, когда лишь государственная медицина с бюджетной системой финансирования была единственной формой деятельности всей системы здравоохранения, подошло к своему обречённому закату? Может, стоит обратить внимание на альтернативные способы, способные резко повысить эффективность данной отрасли?
На какую модель делать ставку?
Рассмотрим основные распространённые в мире системы здравоохранения. По сути их всего три: платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования; государственная медицина с бюджетной системой финансирования; система здравоохранения, основанная на принципах регулирования рынка с многоканальной системой финансирования (государственной и частной).
При первой модели отсутствует единая система государственного медицинского страхования, медицинская помощь предоставляется на платной основе, за счёт потребителя медицинских услуг. Главным инструментом удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах является рынок таких услуг. При этом государство берёт на себя только ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные, инвалиды). Наиболее ярко подобная система представлена здравоохранением США, поэтому такую модель зачастую называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.
Вторая модель характеризуется значительной (а то и исключительной, пример – СССР) ролью государства, где финансирование осуществляется главным образом из госбюджета, за счёт налогов с предприятий и населения, при этом население получает медицинскую помощь бесплатно, за исключением небольшого набора медицинских услуг (зубное протезирование, пластические операции и т.д.). Такая модель на сегодняшний день существует в Великобритании, Дании, Италии, Испании, Греции и т.д. Её называют государственной, бюджетной.
Третью модель определяют как социально-страховую. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования почти всего населения страны при определённом участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь пытается играть роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей большинства населения в медицинской помощи независимо от уровня доходов, но, и, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Наиболее ярко данная модель выражена в ФРГ, Франции, Канаде, Японии.
В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.
Нужно указать на преимущества и недостатки указанных систем. Так, например, в рыночной модели из-за конкуренции возникают условия для роста качества, поиска и внедрения инноваций в здравоохранении, как впрочем, и в других отраслях. Однако при этом возникают сложности при осуществлении государственного контроля. Больным навязывают неоправданные услуги, растут затраты населения на оплату частной медицины; возникают предпосылки для недобросовестных способов конкуренции, недостаточного внимания к системе профилактики заболеваний. А главное, неравный для всех граждан доступ к платной медицине.
У государственной модели здравоохранения положительной стороной является обеспечение доступа всего населения к медицинской помощи; ориентация на профилактику заболеваний; гарантии госконтроля за условиями оказания медицинской помощи; эффективное воздействие на заболеваемость инфекционными болезнями. Отрицательные стороны: медленный рост качества услуг, более долгие сроки ожидания медицинской помощи, значительное использование старых медицинских технологий.
Наконец, третья модель, которая активно прививается в нашей стране. Являясь более гибкой, она позволяет извлекать для себя положительные черты двух предыдущих систем. Ярким примером подобной системы является здравоохранение Швейцарии и Сингапура. В Швейцарии, почти 70% медицинских услуг оплачивается из средств индивидуальных счетов по медстрахованию, 5% услуг оплачивается работодателями, а остальные 25% — государством. То есть на долю правительства приходится лишь четверть всех расходов на здравоохранение, а это означает, что каждый человек при этом несёт гораздо большую ответственность за своё здоровье сам.
Именно такую модель здравоохранения пропагандируют глобальные международные организации – ВОЗ, Всемирный банк реконструкции и развития. Казахстан, как известно, уже давно озвучил своё желание по вхождению в глобальную систему мировой экономики, и поэтому охотно пытается запустить у себя общепринятые в глобальном международном сообществе модели развития своей экономики в целом (вхождение в ВТО), так и в отдельных социальных сферах (образование, здравоохранение, пенсионная система и т.д.).
Учитывая все выше приведённые обстоятельства, легче понять причину появления новой, добавочной функциональной структуры, какой может стать со временем создаваемая служба общественного здоровья.
Процесс пошёл. Что можно ожидать?
Всё как всегда начинается с организационных мер. Премьер-Министр Казахстана Бакытжан Сагинтаев дал поручение до конца 2017 года решить все вопросы по созданию службы общественного здравоохранения. Вот и в регионах республики начали создавать областные филиалы новой структуры. На прошедшем 20 сентября заседании экспертной рабочей группы по здравоохранению Общественного совета ВКО были заслушаны доклады заместителя руководителя Департамента общественного здоровья ВКО (так официально и солидно будет теперь наименоваться новая служба) Нурлангазы Ибраева «О мерах, принимаемых по развитию общественного здравоохранения в регионе» и заместителя декана Усть-Каменогорского факультета дополнительного медицинского образования Государственного медицинского университета г. Семей Зейноллы Султанбекова.
Нурлангазы Ибраев сообщил, что основной целью работы будет не дублирование некоторых ведомств и служб в действующей системе здравоохранение, а дополнение к ним. Сотрудники департамента будут отслеживать ситуацию, а по мере необходимости и сигнализировать в исполнительные органы о состоянии уровня безопасности труда в регионе, ситуации по экологии, качеству питьевой воды, пищи и т.д. Департамент будет следить за ходом прохождения гражданами профилактических медицинских осмотров (скринингов). В задачу департамента войдут также вопросы по просвещению населения по профилактике заболеваний, по пропаганде здорового образа жизни, по информации для населения по борьбе с вредными привычками и т.д.
Причём составлены уже и критерии успешности взаимной работы вновь созданной службы с другими ведомствами. Так, ставятся задачи к концу 2019 года довести уровень средней продолжительности жизни по ВКО до 73 лет. Снизить потребление табачных и алкогольных изделий. Уменьшить количество ДТП на дорогах области и т.д. То есть, чтобы этого добиться, нужно будет работать по многим направлениям, со многими профильными ведомствами и службами, чтобы через взаимную работу комплексно решить острые проблемы, влияющие на здоровье населения. Задачи, конечно, поставлены грандиозные, правда, пока ничего не сообщается о возможностях Департамента общественного здоровья, при помощи которых его сотрудники будут принуждать, скажем, сельхозпроизводителей и работников торговой сферы к выращиванию и реализации населению качественных продуктов. Или, допустим, какие санкции могут наложить на нерадивые подрядные фирмы по ремонту дорожного полотна, из-за плохого качества работ которых страдают наши дороги, а значит, и растёт количество ДТП? И таких первоначальных вопросов можно пока задавать до бесконечности. Ответа пока нет, но видимо, дальше последуют более полные разъяснения по этому поводу.
Второй докладчик поднял интересный кадровый вопрос – кто в скором времени должен прийти на смену нынешним руководителям учреждений здравоохранения? Он рассказал, что медицинский университет уже пять лет готовит специалистов по общественному здоровью, и поэтому кадрового голода вновь создаваемый департамент, скорее всего, не испытает. Более того, по его мнению, данные молодые специалисты более соответствуют по своим приобретённым знаниям в университете, для того, чтобы в недалёком будущем именно они составили управленческий корпус медицинских учреждений. Их преимущества — они профессионально владеют знаниями по менеджменту, управлению, экономике, праву. Та практика, когда успешный узкий специалист в том или ином направлении медицины со временем становился и руководителем клиники, больницы, пытаясь одновременно и оставаться практикующим врачом, уже мало подходит к современным реалиям времени, когда от руководителя всё больше требуется именно управленческих навыков. Что же, рациональное зерно в таком рассуждении, наверняка, присутствует, лишь бы не было никакой спешки в таком деликатном вопросе.
Красивая картинка. А что получится в реальности?
Итак, первые впечатления, первые мысли. Во-первых, сразу видна за данным нововведением, «железная и могучая поступь» мировой глобальной системы, в том числе и во вроде такой далёкой от политики сфере, как здравоохранение. Однако и в этом случае видится планомерное насаждение «единого мирового порядка». А как ещё понимать такие рекомендации от главных международных организаций, когда они буквально навязывают определённые модели развивающимся странам, понимая, что последним очень трудно от них отказываться и заниматься разработками наиболее пригодных для себя моделей развития экономики, демократии, общества. Зависимость, прежде всего финансовая и экономическая, развивающихся стран, к которым относится и Казахстан, от стран «золотого миллиарда», всё нарастает.
Кто-то спросит, а причём здесь большая политика, когда речь идёт о самой гуманитарной сфере человечества – медицине? Ведь предложения, которые поступают от ВОЗ или ЕБРР, направлены на благо всех. А принимать или нет ту или иную модель развития любой отечественной социально-экономической отрасли, будем решать мы сами, как суверенное государство. Но так ли это? Всё ли здесь замешано на чисто демократических принципах, которые, как принято судить в некоторых странах, принадлежат и действуют в полной мере только у них, а остальным эти ценности нужно только перенимать и благодарить за это?
Вот посмотрите, что нам предлагают в очень красивой упаковке, на которой вроде как читается исключительно забота о здоровье казахстанцев. Если смотреть только на обёртку, то можно в ней увидеть радужную картинку (сценарий) будущего решения многих проблем здравоохранения.
Радужный вариант исполнения
Благодаря новой службе общественного здоровья, до наших граждан, наконец — то дойдут те пожелания от специалистов во множестве служащих в различных организациях типа ЗОЖ (здоровый образ жизни), академии правильного питания, службе общественного здоровья и т.д. Граждане осознают, причём в короткое время, что «капля никотина убивает лошадь», что переедать просроченными, и с химическими добавками продуктами, вредно, что нужно чаще заниматься физкультурой, выезжать на прогулки на природу и т.д. Если граждане замешкаются с осознанием этих элементарных понятий, мы им поможем – поднимем в несколько раз акцизы и цены на сигареты и алкоголь, будем их наказывать за плохие анализы, за избыточный вес, да мало ли ещё за что. Дисциплинируем их поведение во всём, заставим их по — научному, рационально питаться, одеваться, спать и прочее, прочее… В итоге, должна появиться новая категория людей, намного меньше нуждающаяся в медицине, лекарствах. Это позволит экономить бюджетные затраты, увеличить трудовую отдачу от граждан, повысить потенциал страны и вывести её в разряд передовых. Здесь можно фантазировать до бесконечности…
Вариант сценария по известному афоризму (худшему)
Афоризм звучит так: «Хотели как лучше — получилось как всегда». То есть, мы предвидели массовый отклик граждан о заботе про собственное здоровье, надеялись на пробужденную сознательность по отношению к вредным привычкам, требовали выполнения всех стандартов по качеству дорог, питания, доступности туризма, физкультуры, полезного досуга. Но…
Всё как всегда упёрлось в деньги. Качественные дороги говорите, чтобы ДТП сокращались, а из акимата: «Нет средств, только ямочный ремонт». Туризм и спорт? Так они все в руках частного капитала и стоят очень дорого. Здоровое питание? А сколько оно стоит? Вон, недавно один коммивояжёр из Германии, упрекнул нас: «Почему Вы не употребляете в пищу рапсовое масло? Немцы брезгуют использовать подсолнечное – только оливковое или рапсовое, в них залог здоровья. Поэтому и живут лет на 15 дольше Вас». А где у большинства нашего населения средства на такое масло, которое по цене в 2-3 раза выше подсолнечного? Поэтому рапс мы экспортируем, а сами не употребляем. Так же можно сказать про все эти свежевыжатые фруктовые соки, морскую рыбу, говяжью печёнку. Это недостижимые продукты для большинства казахстанцев, которые можно чуть попробовать, ну разве на Новогодний праздник. А всё остальное время – «щи, да каша – пища наша». Ну, ещё иногда перепадает колбаски, неизвестно какого наполнения и срока годности. Потому холестерином мы буквально пропитаны. Воздух городской очистим? Однако, уже какой год наши общественники гоняются в поисках нарушителей атмосферы, которых и так знают все, но поймать за руку не могут. Есть уверенность, что завтра это удастся? Ну-ну. Да и вообще зачем их выявлять, нужно просто объявить, что по «научным» нормам, принятым в развитых странах (а только такими нормами вы должны руководствоваться, чтобы не прослыть дикарями), предельную норму ПДК уменьшим раза в 2-5-10, и вот вроде уже никаких нарушений по загрязнённости атмосферного воздуха и нет. И все должны быть здоровы, а не звонить по «скорым», да не записываться к терапевтам.
К чему эта злая ирония? Да к тому, что мы заранее берём на себя такие обязательства по соответствию разным международным стандартам и моделям, до которых нам не дотянуться, по крайней мере, в обозримой перспективе. Но и отказаться мы боимся от их навязывания нам. Потому как можно нарваться на гнев тех, кто диктует такие модели. А в их руках почти всё – лекарства и технологии, финансы и международное право. Лишить всего этого могут в одночасье. А сами мы мало что производим и разрабатываем, и этот разрыв только увеличивается, а с ним и самостоятельность при принятии судьбоносных решений касающихся социальной защищённости наших граждан.
Во-вторых, предлагаемая модель по общественному здравоохранению недвусмысленно намекает нам, что общемировая тенденция – постепенного, но верного ухода государства от социальных обязательств перед своими гражданами, продолжается. В глобальном мире всё должно выглядеть иначе. Теперь не столько государство играет объединяющую роль, а корпорации, бизнес-структуры, на которые и работает большинство населения мира. А при этом, данные «благодетели», заинтересованы, прежде всего, в извлечении доходов, а люди и их здоровье интересны только лишь как источник рабочей силы. Да, конечно, они подкидывают подачки от сверхдоходов, прежде всего, высококвалифицированным рабочим кадрам, рабочей аристрократии, но массы, не попадающие в этот набор, им просто не нужны. А эти массы как раз из развивающегося мира. Поэтому, они ловко играют в благотворительность и заботу, поучая, как нужно беречь своё драгоценное здоровье. На самом деле они знают, что те критерии, которые они прописывают в международных нормах и стандартах, попросту недостижимы и невыполнимы для многих.
Исходя из всех прогнозов, есть мнение — не строить очередных иллюзий, что новая служба общественного здоровья способна будет разрешить многие накопившиеся проблемы наших соотечественников. Но одну главную заповедь, которая содержится и в целях новой структуры, нужно, конечно, всем нам стараться выполнять. Заповедь эта стара, как само человечество, и звучит просто – «Люди, берегите себя сами, надеясь на свой разум и силу воли».
Подготовил Михеев Сергей