Оказывается, нельзя. Но к теме мытья рук мы вернёмся чуть позднее. А сейчас поговорим о том, что вся работа врачей и медицинских организаций сегодня введена в жёсткие рамки стандартов. И врачи не могут позволить отклониться от этих стандартов. Любое отклонение карается штрафами. Эксперты Фонда обязательного социального медицинского страхования теперь проверяют, чтобы каждый пролеченный случай соответствовал стандартам и протоколам. Они внимательно изучают ход лечения по информационной базе, и если находят отклонение - накладывают штраф. Только по ВКО за первый квартал 2019 г. областной филиал ФОСМС наложил на медучреждения штрафов на 100 млн. тенге.
Хорошо это или плохо – что вся деятельность медиков теперь расписана в малейших деталях? Мы обратились с таким вопросом к министру здравоохранения РК Елжану Биртанову. На наши вопросы отвечает и.о. директора департамента организации медицинской помощи министерства здравоохранения Г. Жангарашева.
- Сколько на сегодняшний день стандартов и протоколов лечения, регламентирующих работу врачей и среднего медицинского персонала? Вся ли деятельность врачей и медсестёр теперь регламентирована, или остаётся хоть какой-то простор для творчества? Если творчества совсем не осталось, то не будет и открытий, ведь весь прогресс в медицине появляется в результате творчества.
«Стандарт в области здравоохранения - нормативный правовой акт, устанавливающий правила, общие принципы и характеристики в сфере медицинской, фармацевтической деятельности, медицинского и фармацевтического образования.
Клинический протокол - документ, устанавливающий общие требования к оказанию медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или клинической ситуации. Клинические протоколы являются документами, носящими рекомендательный характер, и не являются документами обязательного исполнения.
На сегодняшний день действует 31 стандарт организации оказания медицинской помощи и 1087 клинических протоколов.
Актуальные клинические протоколы охватывают 80% нозологий часто встречающихся заболеваний».
Стандарты медицинской помощи опубликованы на сайте минздрава, и любой желающий может их изучить. Что касается клинических протоколов, в ответе говорится, что они носят рекомендательный характер, и не обязательны к исполнению. В то же время, в официальном сообщении ВК филиала ФОСМС прямо указано, что больницы оштрафованы, в том числе, и за несоблюдение протоколов. Выходит, что протоколы, все-таки, нужно соблюдать.
- Кто устанавливает эти стандарты и протоколы? Это собственные разработки минздрава и научных медицинских учреждений РК или готовые стандарты ВОЗ и других стран?
На этот вопрос ответ очень объёмный. Чтобы не утомлять читателя, дадим его в кратком изложении. Итак, сами стандарты разрабатываются на основе методической рекомендации по разработке стандартов оказания медицинской помощи (стандарт о стандарте получается!). Сначала с минздравом согласовывается тема стандарта. Потом создаётся рабочая группа по разработке стандарта. В нее входят медики с высшей категорией или научной степенью, учёные, специалисты из областных управлений здравоохранения. Проект стандарта рассматривается республиканским центром развития здравоохранения (есть, оказывается, и такой). Затем проект еще раз рассматривается уже на заседании комитета по стандартизации и разработке клинических протоколов Объединённой комиссии по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения (ещё одна комиссия!). Потом проект согласовывается уже на общем заседании указанной Объединённой комиссии. И только после всех этих этапов стандарт утверждается приказом министра.
Вот какой долгий путь через различные комиссии! Примерно такой же путь и у клинических протоколов. При этом, как сообщается в ответе, заявку на пересмотр или разработку протокола может подать любая медицинская организация. Эти заявки собирает республиканский центр развития здравоохранения. Проект протокола открыто обсуждается и даже рецензируется. Окончательно протокол утверждается на заседании Объединённой комиссии по качеству медицинских услуг. При разработке стандартов и протоколов проводится систематизация и анализ статистических данных и действующих нормативных правовых актов, а также учитываются международные стандарты, рекомендации Всемирной организации здравоохранения.
- Какие наказания могут последовать для врача или медсестры за нарушение стандарта? Как поступать врачу, если перед ним больной, лечение которого не вписывается в имеющиеся стандарты и протоколы?
«В соответствии с пунктом 3 статьи 80 Кодекса Республики Казахстан «Об административных правонарушениях» несоблюдение порядка, стандартов оказания медицинской помощи, не выполнение или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским работником вследствие небрежного или недобросовестного отношения к ним, если это повлекло причинение легкого вреда здоровью, влекут штраф на физических лиц в размере двадцати, на должностных лиц – в размере сорока, на субъектов малого предпринимательства и некоммерческие организации – в размере пятидесяти, на субъектов среднего предпринимательства – в размере семидесяти пяти, на субъектов крупного предпринимательства – в размере ста месячных расчетных показателей.
Деяния, предусмотренные частью третьей статьи 80, совершенные повторно в течение года после наложения административного взыскания, влекут штраф на физических лиц в размере сорока, на должностных лиц - в размере восьмидесяти, на субъектов малого предпринимательства и некоммерческие организации – в размере ста, на субъектов среднего предпринимательства – в размере ста пятидесяти, на субъектов крупного предпринимательства – в размере двухсот месячных расчетных показателей».
Размер штрафов нам сообщили. А вот о том, что же делать врачу, если лечение больного явно не вписывается в протокол, медицинские чиновники так и не рассказали.
- В больницах висит плакат о европейском стандарте мытья и обработки рук EN – 1500. Неужели и этот стандарт нужно неукоснительно соблюдать? Неужели и без Европы наши врачи и медсестры не знают, как правильно мыть и обрабатывать руки? Мы вроде бы не дикари, и раньше без всяких европейских стандартов у нас была одна из лучших систем здравоохранения в мире.
«Гигиена рук - это первостепенная мера для снижения инфекций. Это, на первый взгляд, простое действие, но его соблюдение среди медицинских работников позволяет предотвратить инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи.
По данным последних международных исследований было установлено, что новые подходы по внедрению гигиены рук наиболее эффективны.
Для обеспечения гигиены рук необходимо соблюдать европейский стандарт Е-1500, рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения и утвержденный нормативным правовым актом в Республике Казахстан.
Данный стандарт разработан при участии более 100 признанных международных экспертов с проведением испытаний на высокую эффективность в различных уголках мира. Места проведения тестирования варьировались от современных, высокотехнологичных больниц в развитых странах до отдельных медпунктов в деревнях с ограниченными ресурсами. Чистота рук - залог безопасной медицинской помощи, это не выбор, а основное правило».
Ответ на последний вопрос смахивает на анекдот. Это, наверное, самый яркий показатель – до чего можно дойти, если на каждое движение врача или медсестры разрабатывать стандарты или брать за образец готовые зарубежные стандарты! Интересно – а если врач вымоет руки не по европейскому стандарту, его тоже за это оштрафуют? Должны оштрафовать – ведь это подпадает под статью 80 КоАП – несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи. А как контролируют правильное мытьё рук – камеры возле умывальников поставили? И сколько усилий потратили на этот стандарт. Его разрабатывали более 100 международных экспертов, тестировали и в современных крупных больницах, и в сельских медпунктах! Огромная работа, десятки, сотни чиновников, врачей, медсестёр были задействованы в этом важнейшем деле!
Вообще это американская и европейская практика – расписывать все действия по инструкциям, вплоть до мытья рук. Помню, когда я работал в «Алтайэнерго», нам, молодым рабочим, на курсах по техническому минимуму маститые энергетики рассказывали, как им довелось встретиться в Москве с делегацией американцев, приехавших посмотреть опыт советской энергетической системы. Они были изумлены пультом управления Единой энергетической системы СССР. Диспетчер одним нажатием кнопки передавал электроэнергию из Сибири, где уже была ночь, в европейскую часть страны, где ещё наступил вечер, и самый пик нагрузки. А через несколько часов, наоборот, электричество передавалось в Сибирь, где народ уже просыпался. Но не меньшее изумление у гостей из США вызвало совсем небольшое количество инструкций. Они рассказали, что у них любой вид работ регламентирован инструкциями. Вплоть до того, что записано: «Взять в руки гаечный ключ нужного размера. Обхватить ключом гайку. Повернуть ключ против часовой стрелки, чтобы открутить гайку» и т.д. Такую же историю мне рассказывали и строители линий электропередач в тресте «Казэлектросетьстрой». Кому довелось поработать на строительстве ЛЭП – 500 от Рубцовки до села Перевальное в ВКО, также вспоминали о визите европейских коллег, и те были изумлены, что стройка ведётся по чертежам и схемам, по проекту, но рабочие совсем не заглядывают в инструкции. Тогда у нас ставка делалась на хорошие знания, хорошую подготовку специалистов, от рабочих до управленцев высшего звена. Специалиста учили мыслить, а не тупо следовать во всём и везде лишь инструкциям.
В США мания инструкций доходит до абсурда. Вот что пишет Виктор Фридман в книге «Социалистические штаты Америки». Автор более 11 лет прожил в Штатах и вернулся в Россию, так что прекрасно знает всё изнутри. Вот небольшой отрывок из его книги.
«Можно сколько угодно издеваться над предупреждениями на различных товарах. Обычная лестница-стремянка имеет едва ли не на каждой ступеньке предупреждения, подтверждённые соответствующими рисунками, о том, что нельзя на ней прыгать или танцевать. Детский надувной резиновый мячик имеет надписи на 17 (!) языках о том, что нельзя делать с этим мячиком и в каких целях его запрещено использовать.
Вот ещё несколько предупреждающих этикеток из реальной жизни:
На упаковке утюга Rowenta: «Не гладить бельё в надетом виде», на пакетике с орешками: «Инструкция по эксплуатации: откройте пакет, ешьте орехи», на жидкости для чистки унитаза Bowi Fresh: «Безопасно для использования в присутствии детей и животных, однако пить из унитаза не рекомендуется», на пачке батареек «Energizer»: «В случае проглатывания – немедленно обратитесь к врачу». Продолжать этот список можно бесконечно. Однако пишутся эти абсурдные предупреждения не столько из-за того, что американцы такие тупые, сколько для предотвращения возможного судебного иска. Например, родители оставили ребёнка одного в бассейне с резиновым мячиком, а ребёнок взял и утонул. На вопрос «кто виноват?» ответ может быть только один: безответственные родители! Однако в Америке виноватым может быть на выбор: изготовитель мячика – за то, что не предупредил о возможности несчастного случая; хозяин бассейна – за то, что его бассейн оказался слишком глубоким; друзья родителей – за то, что не вовремя отвлекли, да и вообще кто угодно, но только не сами родители!».
Вот так и мы постепенно доходим до абсурда с инструкцией - как правильно мыть руки. А дальше что будет? Инструкция - как правильно надевать медицинский халат?
Мы продолжим тему медицинских стандартов и протоколов. Мнение чиновников министерства здравоохранения, которые эти стандарты и протоколы утверждают, мы узнали. Теперь постараемся узнать мнение главных действующих лиц – врачей и медицинских сестёр.
Денис Данилевский