(Продолжение. Начало в №13-16, 2017 г.)
— Может ли работодатель осуществлять контроль за своими отчислениями в ОСМС?
— По запросу Фонд может предоставить информацию о статусе ваших сотрудников (застрахован или не застрахован) и сумме внесенных средств за запрашиваемый период. 
Кроме того, работодатель может участвовать в общественном контроле над деятельностью Фонда социального медицинского страхования будучи:
— членом Общественного совета Фонда – обеспечивать прозрачность деятельности;
— членом профессиональной ассоциации – участвовать в рассмотрении стандартов и утверждении тарифов.
— Как будут делать отчисления в ФСМС сезонные работники, не имеющие постоянных доходов?
— За сезонных работников при наличии дохода уплачивает взносы его работодатель, в тот период, когда доходы отсутствуют, он может самостоятельно вносить отчисления в ФСМС через банк второго уровня в размере 2% от МЗП.
— Могу я как работодатель выбрать медицинскую организацию для своих сотрудников?
— Нет, не можете. При ОСМС сам работник выбирает медицинскую организацию для получения медуслуг. Выбор работодателем медорганизации осуществляется только при добровольном медстраховании.
— Мои работники обслуживаются в частной медицинской компании за счет добровольного страхования. Зачем мне платить еще в ОСМС?
— Работодатель заключает договор на добровольное медицинское страхование (ДМС) своих работников, который предполагает получение определенного объема медицинской помощи, ограниченного суммой отчислений работодателя. Сверх этого лимита медицинская помощь в рамках ДМС оказываться не будет. Обязательное медицинское страхование не ограничивает объемы и суммы оказываемой медицинской помощи.
Вместе с тем, в договоре ДМС по выбору работодателя и с согласия работника может быть оговорен тот перечень медицинских услуг, который не входит в пакет ОСМС. Отдельные виды медицинских услуг, не входящие в пакет ОСМС, могут быть оплачены через ДМС, например: стоматология для взрослых, обязательные периодические медосмотры для работников, работающих на вредных производствах, санаторно-курортное лечение, косметология и др.
Кроме того, в ДМС существуют риски завышенных счетов за оказанные услуги со стороны частных клиник, что влечет неоправданные расходы для работодателей. Также в добровольном медстраховании у заказчика (в данном случае – работодателя) практически отсутствуют рычаги контроля за качеством оказываемых поставщиком медуслуг. В системе ОМС Фонд обеспечивает контроль качества медицинской помощи, защищает права и интересы застрахованных граждан.
— Не будут ли работодатели скрывать количество работников, избегая налогов?
— К сожалению, риск сокрытия доходов и «теневых» зарплат существует в любой экономике, как способ ухода от налогов. Для решения данной проблемы существуют различные методы борьбы со стороны фискальных органов.
Во-первых, при обращении работника в медицинскую организацию через электронную систему будет происходит сверка отчислений работодателя (с 2017 г.) и самого работника (с 2019 г.), насколько своевременно были перечислены за него. Тем самым работник сможет контролировать поступления от работодателя.
Во-вторых, органами налоговой службы будут приниматься декларации о перечислениях в ФСМС, на основе которых будет осуществляться контроль и взыскание задолженности.
Стоит отметить, что сегодня мы констатируем значительный рост занятости в экономике. На отечественных предприятиях трудятся более 6,5 млн. наемных работников, ежемесячно работодатели отчисляют 53 млрд. тенге в Единый накопительный пенсионный фонд и 23 млрд. тенге в Фонд социального страхования в пользу своих работников. При этом львиную долю обязательств по выплате взносов в ФСМС за экономически неактивное население государство берет на себя. Все это в целом создает предпосылки стабильного функционирования внедряемой системы медстрахования.
— Будет ли предусмотрен возврат выплаченных отчислений работодателям, чьи работники не обращаются в медицинские организации в течение года?
— Нет, не будет. Выплаченные отчисления работодателями, чьи работники не обращаются в медицинские организации в течение года, не возвращаются. Это противоречит основным принципам системы социального страхования – солидарности и равенства всех участников системы. Уплаченные средства пойдут на оплату медпомощи тем застрахованным гражданам, кто заболел и обратились в этот период за медицинской помощью.
— На нашем предприятии есть своя ведомственная медсанчасть, где мы получаем лечение за счет предприятия. Зачем нам тогда платить еще взносы в ФСМС?
— Отчисления и взносы в ФСМС являются для всех обязательными, согласно действующему закону «Об ОСМС», и вы должны их своевременно уплачивать в Фонд медстрахования. Что касается вашей медсанчасти, то она, также как и другие медорганизации, имеет право участвовать в конкурсе, проводимом Фондом на оказание как амбулаторно-поликлинической помощи, так и стационарной, зарабатывая на этом дополнительные деньги.
— Как будет работать ОСМС?
— Все взносы и отчисления, производимые работником, работодателем, индивидуальными предпринимателями и государством за экономически неактивное население будут поступать в Фонд социального медицинского страхования (Фонд).
Контроль за поступлением в Фонд закрепляется за Комитетом государственных доходов, а персонифицированный учет будет сохраняться за Госкорпорацией «Правительство для граждан».
Фонд будет Единым стратегическим закупщиком медицинских услуг у медицинских организаций. Закуп будет осуществляться на конкурсной основе. Конкурс будет проходить в два этапа.
На первом этапе будет проводиться оценка ресурсного обеспечения (здания, медтехника, кадры) медицинской организации на соответствие установленным государством минимальным стандартам.
В случае положительной оценки медицинская организация допускается ко второму этапу, где будет проходить оценка объема предоставляемых услуг, стоимость и их качество по установленным критериям.
Таким образом, возможность оказывать медицинскую помощь будут иметь самые лучшие государственные и частные клиники, имеющие соответствующее ресурсное обеспечение и опытных специалистов, оказывающих квалифицированную помощь.
— Как работники здравоохранения будут определять статус застрахованного?
— Все медицинские организации будут иметь доступ к Единому регистру застрахованных граждан РК.
При обращении гражданина медицинскому работнику будет достаточно ввести его ИИН и получить подтверждение его статуса застрахованного. Если отчисления производятся, то обратившийся имеет право воспользоваться всем спектром медицинской помощи, предоставляемых системой ОСМС. Если нет, ему будет оказана помощь в рамках гарантированного государством объема медицинской помощи (ГОБМП).
— Что получат медицинские организации от внедрения ОСМС?
— Адекватное финансирование за объемы оказываемых услуг;
Возможность повышения заработной платы медицинскому персоналу и внедрения системы оплаты труда по результатам работы;
Возможность обновления медицинской техники за счет включения в тариф амортизационных отчислений;
Привлечение частных инвестиций, опытных отечественных и иностранных специалистов.
— Как медицинские организации будут предоставлять медицинскую помощь в условиях ОСМС?
— Фонд будет закупать медицинские услуги как в рамках ГОБМП, так и по ОСМС на конкурсной основе у государственных и частных клиник.
Конкурс будет проходить в 2 этапа.
На первом этапе каждая мед.организация вносит свои технико-экономические и медицинские данные в Единый реестр поставщиков услуг.
В соответствии с представленными данными Фонд проводит оценку их соответствия установленным минимальным стандартам.
В случае положительного заключения медицинская организация допускается ко второму этапу конкурса.
На втором этапе Фонд проводит оценку объемов предоставляемых услуг, их стоимость и качество оказанных в предыдущие годы услуг (установленные критерии).
Если ресурсное обеспечение медицинской организации соответствует установленным минимальным стандартам, а оказываемые услуги установленным критериям качества, то медицинская организация будет выбрана как потенциальный поставщик услуг.
— Какие виды медицинских услуг будут оказаны в условиях ОСМС?
— Будет два пакета медицинских услуг.
Первый – государством гарантируемый пакет для всех граждан страны. Он включает:
*Скорая помощь и санитарная авиация;
*Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
*Профилактические прививки;
*Амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года).
Второй пакет – пакет медуслуг, предоставляемый в условиях ОСМС, предназначен для застрахованных граждан и включает в себя:
*Амбулаторно-поликлиническая помощь:
*лечение в поликлиниках;
*прием врачей;
*лабораторные услуги;
*диагностика и манипуляции;
*Стационарная помощь — лечение в больницах в плановом порядке;
*Стационарозамещающая помощь — лечение в дневных стационарах;
*Высокотехнологичные медицинские услуги — медицинская помощь, выполняемая с применением сложных и уникальных медицинских технологий;
*Лекарственное обеспечение — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;
*Сестринский уход — оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни;
*Паллиативная помощь — поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на максимально возможном комфортном для человека уровне.
*Восстановительное лечение и медицинская реабилитация
— Каков порядок оплаты медорганизациям услуг в рамках ОСМС?
— Все медицинские организации, заключившие контракт через Единую информационную систему, ежедневно предоставляют информацию об оказанных ими услугах в Фонд. Экспертиза объема и качества оказанных услуг будет производиться территориальными филиалами Фонда в регионах.
Ежемесячно Фонд получает от территориальных филиалов потребность в оплате и на ее основе осуществляет перечисление средств на счета медицинских организаций.
Регулярно Фондом на основе данных Единой информационной системы определяется рейтинг медицинских организаций, который будет влиять в будущем на реализацию контракта.
— Повысится ли размер заработной платы для медицинских работников?
— Однозначно, заработная плата медицинских работников будет повышена. Планируется поэтапное повышение заработной платы медработников как минимум до среднего уровня в экономике страны. До 2030 года зарплата работников медицины (врачей) должна превысить в 2 раза среднюю зарплату по республике. Все эти расчеты уже подготовлены.