Врачи лечат, чиновники оплачивают. Но могут и не оплатить

Газета "Flash!"

   На 100 млн. тенге предъявлено штрафов медицинским учреждениям ВКО со стороны Фонда обязательного медицинского страхования за I квартал этого года. В том числе и за такое нарушение как необоснованная госпитализация.

 Как вообще принимается решение об отказе в оплате, как определяется – обоснованной была госпитализация или необоснованной? Например, бывшая министр здравоохранения Салидат Каирбекова в 2014 году при посещении первой городской больницы Усть-Каменогорска сделала это «на глазок», прошлась по палатам, и потом заявила врачам и журналистам, что 30% находящихся в отделениях больных не должны лечиться в стационаре. Конечно, это был высший мастер-класс, вот так за 15-20 минут сделать заключение для сотен больных. К сожалению, Салидат Зекеновна скончалась в 2016 году от инсульта в возрасте 55 лет.

 За разъяснениями мы обратились к председателю правления НАО «Фонд обязательного социального медицинского страхования Айбатыру Жумагулову. На наши вопросы отвечает управляющий директор НАО «ФСМС» Забира Оразалиева.

- На какую сумму было отказано медицинским учреждениям в оплате оказанных ими услуг в связи с необоснованной госпитализацией за истекший период 2019 года? На какую сумму было отказано в оплате услуг по этой причине в 2018 году?

«За 1 квартал 2019 года был выявлен 631 случай необоснованной госпитализации, неоплаченная сумма по ним составила 56,3 млн. тенге.

В 2018 году по Казахстану было выявлено 4 760 случаев с необоснованной госпитализацией пациентов в стационары, неоплаченная сумма составила 322,6 млн. тенге.

- Каким образом определяется необоснованность госпитализации? Только по представленным медучреждениями документам, или проводится дополнительное изучение? Это решение принимается единолично или комиссией? Кто наделен правом принятия такого решения? Это полномочия только руководителя территориального  филиала ФСМС или решить может и нижестоящий руководитель?

«Мониторинг включает в себя проверку следующих аспектов: объем и качество оказанных медуслуг. Простыми словами, Фонд проверяет факт предоставления услуги, соблюдение протоколов лечения и результат этих манипуляций. Если есть нарушения, то медорганизация штрафуется, а случаи грубых нарушений при лечении направляются для расследования в надзорные и правоохранительные органы.

Нужно отметить, что мониторинг осуществляется экспертами Фонда в информационных системах  Министерства здравохранения Республики Казахстан и непосредственно посещениями службами мониторинга  медицинских организаций согласно утверждаемому плану.

Помимо планового, проводится и внеплановый мониторинг, основанием которого могут стать жалобы от пациентов».

- Если, к примеру, выяснится, что необоснованно был госпитализирован министр или аким, в таком случае оплата также не будет произведена? Или подход единый, независимо от статуса больного?

«Мониторинг качества и объема оказания медицинской помощи проводится в Информационных системах Министерства здравохранения Республики Казахстан, где данные пациентов обезличены и без указания социального положения. Присвоение дефектов осуществляется на пролеченные случаи по кодам заболевания и описанию клинического состояния пациента».

- Были ли случаи обжалования решения об отказе в оплате через обращение к руководству республиканского ФСМС или через суд? Если такие случаи имеются, то, была ли признана правота медучреждений?

«Случаев не было. Однако необходимо отметить, что все отношения между поставщиком медицинских услуг и Фондом регулируются Договором закупа услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и другими нормативно-правовыми актами (Об утверждении Правил закупа услуг у субъектов здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования» - Приказ Министра здравоохранения РК от 7 августа 2017 года № 591, Приказа МЗ РК № 138 «Правила оплаты услуг субъектов здравоохранения и Правил оплаты стоимости фармацевтических услуг субъектам в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий»).

- Такая практика отказа в оплате из-за необоснованной госпитализации ведет к тому, что врачи перестраховываются, и, зачастую не госпитализируют больных, нуждающихся в стационарной помощи, отправляя на амбулаторное лечение. Имеются ли какие-то строгие критерии для госпитализации, полный перечень заболеваний, или, все-таки, окончательный выбор за врачом?

  Среди причин отказа в оплате за оказанные услуги – и несоблюдение стандартов и протоколов лечения. Вся ли деятельность врачей сегодня нормирована стандартами и протоколами, или допускается творческий подход? Как определяется – лечил врач по стандартам или нет, будет поощрён, или, напротив, подвергнут наказанию творческий подход к лечению?

 «Согласно действующему законодательству, в своей деятельности врачи обязаны руководствоваться клиническими протоколами и стандартами оказания медицинской помощи. Принятие решения врачом зависит от клинического проявления заболевания и состояния пациента. Экспертами присваивается дефект в случаях «необоснованного» отклонения от стандартов оказания медицинской помощи, если факты не выявляются, данный случай оплачивается.

Пациенты имеют право выбора организаций первичной медико-санитарной помощи и медицинской организации, оказывающей стационарную помощь».

Теперь переведём полученные от руководства ФСМС сведения с официального на понятный язык.

Вроде бы и немного случаев отказа в оплате за госпитализацию. Всего 631 за квартал по Казахстану, и сумма, вроде бы не очень большая – 56,3 млн. В прошлом году 4760 случаев отказа в оплате из-за необоснованной госпитализации на сумму 322,6 млн. тенге. В общем объёме действительно сумма кажется не критической. Ведь только по ВКО за 4 месяца этого года областной филиал ФСМС уже оплатил 128 медицинским организациям 22,6 млрд. тенге, а сумма договоров на год – 67 млрд. тенге. Всего по стране будет оплачено 1403 медицинским учреждениям 860 млрд. тенге, по состоянию на 4 мая уже оплачено 305 млрд.

Но это цифры по всем видам гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи. Посмотрим конкретно по стационарам. В 2018 году на стационарную и стационарозамещающую помощь было выделено 234,7 млрд. тенге. И в этом объёме 322,6 млн. – сумма вроде бы не огромная. Но для каждой конкретной больницы 1-2 млн. неоплаченной госпитализации, даже 500 тысяч – это деньги. Это несколько месячных зарплат врача. И эту потерянную сумму нужно как-то компенсировать. А есть ещё и штрафы. По ВКО только за квартал они составили 100 млн. тенге. Проблема, скорее всего, решается за счёт увеличения объёма платных услуг, и страдают, в конечном счёте, больные.     

Принимают решение эксперты фонда через информационную систему, т.е. изучают все документы в электронном виде. Как мы и писали ранее, врач работает непосредственно с больным, а вот правильно он его лечил или нет, правильно госпитализировал, или можно было не госпитализировать – определяет медицинский чиновник по документам. Иногда эксперты ФСМС бывают на местах с плановыми проверками, или внеплановыми по жалобам пациента. Итак, основная работа ведётся дистанционно.

Мы выяснили, что вся работа врачей сегодня регламентирована клиническими протоколами и стандартами оказания медицинской помощи. Любое отклонение от этих протоколов и стандартов наказывается штрафами на лечебное учреждение. Такое отклонение, как следует из ответа управляющего директора ФСМС, называется «дефектом». И в таком случае практически нет шансов на оплату за лечение больного. Такая система составления протоколов и схем действий врача – европейская и американская. В советской медицине такого не было. Конечно, врачи пользовались справочниками, в необходимых случаях изучался ход лечения и правильность назначения лекарств. Но обязательного условия следования каким-то схемам не было, врач мог быть творцом, новатором, неся при этом ответственность за свои действия. Ведь все возможные и невозможные случаи не впишешь в установленные стандарты. А как тогда развиваться медицине, если за любой «шаг вправо, шаг влево» сразу следует наказание? Но это отдельная тема, и к ней мы ещё вернёмся.

Кстати, 16 апреля этого года приказом министра здравоохранения РК были внесены изменения в правила оказания стационарной помощи. Цитируем. «Госпитализация пациента в организацию здравоохранения в рамках ГОБМП осуществляется:

- в плановом порядке - по направлению специалистов первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) или другой организации здравоохранения в соответствии с перечнем заболеваний по кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ - 10) и перечнем операций и манипуляций по кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 9 пересмотра (МКБ-9) для преимущественного лечения в условиях круглосуточного стационара;
- по экстренным показаниям (включая выходные и праздничные дни) - вне зависимости от наличия направления;

Прием и регистрация пациентов в приемном отделении организации здравоохранения на получение плановой госпитализации осуществляется в рабочее время согласно утвержденному графику работы организации, в течение 60 минут с момента обращения. Экстренная медицинская помощь оказывается круглосуточно. При необходимости в приемном отделении организовывается консилиум. При полном обследовании и отсутствии противопоказаний осуществляется госпитализация в профильное отделение.

В случае, если заболевание не входит в перечень заболеваний по кодам МКБ 10 для лечения в круглосуточном стационаре госпитализации подлежат лица, которым при проведении оценки состояния по критериям определяется необходимость круглосуточного врачебного наблюдения с вводом данных в информационную систему. После госпитализации заключается договор между больным и организацией здравоохранения».

Итак, теперь мы знаем, что список болезней, по которым больного госпитализируют, основан на международной классификации. В России такая система была введена в 1999 году, в Казахстане в 2009-м. А составлена классификация Всемирной организацией здравоохранения.

Наверное, ВОЗ также предписывает всем, кто придерживается её стандартов, неуклонное снижение стационарной помощи. Говоря проще, теперь врачи должны меньше лечить больных в круглосуточных стационарах! Такова линия ВОЗ. Честно говоря, этот стандарт ВОЗ больше смахивает на программу сокращения населения планеты! В Казахстане неукоснительно следуют этому предписанию ВОЗ. Так, государственная программа развития здравоохранения предусматривает плановое сокращение стационарного лечения! Это при том факте, что здоровье населения не улучшается. Так, в ВКО высокой остаётся младенческая смертность, и смертность от болезней системы кровообращения (БСК). Руководитель управления здравоохранения области Илияс Мухамеджан сетует, что высокие цифры смертности от БСК обусловлены большим удельным весом лиц старшего возраста (14% от общего населения при среднереспубликанском показателе в 7,4%). Вот так, старики виноваты, что долго живут, да ещё и болеют, портят показатели!

   Не вписывается наша область и в показатели государственной программы по оказанию стационарной помощи, финансируемой за счёт государства. План для ВКО был в 951,9, но наши врачи его не выполнили, вышло за 2018 год 1117,8 койко-дней на 1000 населения. Всё ещё остаются наши врачи сердобольными, больше, чем положено, кладут больных в стационар. А международные стандарты и государственная программа предписывают, что вместо госпитализации нужно учить больных управлять своими заболеваниями. Сейчас программа управления заболеваниями охватывает лишь 22% больных, состоящих на учёте, а по плану должно быть 30%.

  Но, тем не менее, область уверенно двигается к международным стандартам. Сейчас коечный фонд по ВКО в рамках гарантированного объёма бесплатной медпомощи составляет 7659 коек, из них 7289 государственных и 370 частных. За три года коечный фонд государственных медицинских учреждений сократился на 4,2%, или 320 коек. «Системная работа по снижению потребления стационарной помощи в области продолжается», - доложил в своём отчёте на заседании областного акимата главный врач ВКО.

Наверное, именно по стандартам ВОЗ составлено и штатное расписание врачей, утверждённое приказом минздрава ещё в 2010 году. Согласно этому штатному расписанию на всю область официально предусмотрено всего два детских гастроэнтеролога. Один – для детей областного центра, другой – для маленьких пациентов из всех остальных городов и районов огромного региона! Им и их родителям приходится ездить в Усть-Каменогорск, а перед этим ждать дня приёма месяцами! И это в условиях, когда гастрит уже обычное дело для 10-12 летних ребятишек! Чипсы, кола, фаст-фуды, неправильный режим питания, а для многих семей и недостаточный рацион из-за бедности – и вот он, прямой путь к заболеваниям желудка.

 Еще один штрих к «заботе о здоровье» со стороны государства. Теперь более 80% лекарств можно будет приобрести только по рецептам! А значит, в разы увеличится поток больных в поликлиниках! Чтобы просто снять боль, придётся ждать приёма у врача, выписки рецепта, и похода в аптеку. Причём, рецепт разовый, его забирают, и при последующей болячке опять нужно совершить этот круговорот! А ведь каждый прекрасно знает свои недуги, и нужные лекарства. Такого дурдома не было в советское время, каждый мог идти и приобретать медикаменты. Что не сделают – всё только хуже для народа!

 От себя добавим, что такими врачей делает  нынешняя система медицины, при которой на первое место выходят деньги, а не здоровье жителей страны. А медицина, как и все остальные отрасли встроена в капитализм, строй, при котором прибыль становится главной целью.

 

                   Подготовил Денис Данилевский